Ketoacidosis ug ketoacidotic coma > Pagtambal ug paglikay

DEFINISYON, ETHIOLOGY UG PATHOGENESIS

Ang akut nga decompensation sa karbohidrat, tambok, metabolismo sa protina, ingon man balanse sa tubig-electrolyte ug balanse sa acid-base, nga adunay hyperglycemia, hyperketonemia, ketonuria ug metabolikong acidosis nga naggikan sa usa ka kalit ug mahinungdanon nga kakulangan sa insulin. Ang usa ka kinaiya nga kinaiya mao ang presensya sa mga lawas sa ketone sa serum sa dugo ug sa ihi. Kini mahimong mahitabo sa panahon sa matag matang sa diabetes mellitus, kanunay nga kini ang una nga pagpakita sa type 1 diabetes. Tungod sa kakulangan sa insulin, adunay sobra nga pagporma sa glucose sa atay ingon usa ka sangputanan sa gluconeogenesis, ingon usab sa pagdugang sa lipolysis nga adunay pagporma sa mga lawas sa ketone. Ang sangputanan niini mao: ang hyperglycemia, pagkawala sa glucose sa ihi, osmotic diuresis, dehydration, kagubot sa electrolyte (labi na ang hyperkalemia nga adunay managsama nga intracellular potassium kakulangan) ug metabolikong acidab. Mga hinungdan sa hinungdan: paghunong sa insulin therapy (e.g. tungod sa usa ka sakit sa gastrointestinal tract, ang pasyente nagdumili sa pagkaon) o dili husto nga paggamit sa insulin, impeksyon (bakterya, virus, fungal), mahait nga mga sakit sa cardiovascular (myocardial infarction, stroke), nadugay nga pag-diagnose sa asukal type 1 diabetes, pancreatitis, pag-abuso sa alkohol, pagbuntis, tanan nga mga kahimtang nga hinungdan sa usa ka kalit nga pagtaas sa panginahanglan sa insulin. sa silong

1. Ang mga hinungdan nga simtomas: sobra nga kauhaw, uga nga baba, polyuria, kahuyang, kakapoy ug pagkahingatulog, pagkalibang sa panimuot hangtod sa pagkamatay, pagkahilo ug labad sa ulo, kasukaon ug pagsuka, kasakit sa tiyan, sakit sa dughan, sakit sa dughan. sa silong

2. Mga sintomas sa katuyoan: hypotension, tachycardia, tulin ug lawom, dayon mabaw nga pagginhawa, mga timailhan sa dehydration (pagkawala sa timbang, pagkunhod sa panit sa panit), pagkunhod sa tendon reflexes, baho sa acetone gikan sa baba, pagkapula sa nawong, pagkunhod sa eyeball turgor, pagtaas sa tensyon sa dingding sa tiyan (ingon sa peritonitis)

Ang diagnosis gitukod base sa mga resulta sa mga pagsulay sa laboratoryo → lamesa. 13.3-1. Sa mga pasyente nga gitambalan sa usa ka SGLT-2 inhibitor, ang glycemia mahimong labing ubos.

Diabetic Ketoacidotic Coma (DKA)

Ang DKA usa ka seryoso nga komplikasyon sa diabetes mellitus, nga gihulagway sa metabolic acidosis (pH nga mas ubos sa 7.35 o konsentrasyon sa bicarbonate nga wala’y 15 mmol / L), pagtaas sa kalainan sa anionic, hyperglycemia nga labaw sa 14 mmol / L, ketonemia. Kanunay kini molambo uban ang type 1 diabetes. Ang DKA nag-asoy sa 5 hangtod 20 nga mga kaso matag 1000 nga mga pasyente matag tuig (2/100). Ang pagka-mortal sa kini nga kaso mao ang 5-15%, alang sa mga pasyente nga mas tigulang kaysa 60 ka tuig - 20%. Labaw sa 16% sa mga pasyente nga adunay type 1 diabetes ang mamatay gikan sa usa ka como nga ketoacidotic. Ang hinungdan sa pag-uswag sa DKA mao ang hingpit o gipahayag nga kakulangan sa kakulangan sa insulin tungod sa dili igo nga therapy sa insulin o usa ka dugang nga panginahanglan sa insulin.

Naghatag nga mga hinungdan: dili igo nga dosis sa insulin o paglaktaw sa usa ka iniksyon sa insulin (o pagkuha mga papan sa hypoglycemic ahente), dili pagtugot nga pag-undang sa hypoglycemic therapy, paglapas sa pamaagi sa pagdumala sa insulin, pagdugang sa uban pang mga sakit (impeksyon, trauma, operasyon, pagmabdos, myocardial infarction, stroke, stress, ug uban pa) , sakit sa pagkaon (daghang mga karbohidrat), pisikal nga kalihokan nga adunay taas nga glycemia, pag-abuso sa alkohol, dili igo nga pagpugong sa kaugalingon sa metabolismo, pagkuha pipila ka mga tambal. nnyh mga drugas (corticosteroids, calcitonin, saluretics, acetazolamide, β-blockers, diltiazem, isoniazid, phenytoin et al.).

Kasagaran, ang etiology sa DKA nagpabilin nga wala mailhi. Kinahanglan nga hinumdoman nga sa mga 25% nga mga kaso, ang DKA nahitabo sa mga pasyente nga adunay bag-ong nataptan nga diabetes mellitus.

Adunay tulo nga mga yugto sa diabetes ketoacidosis: kasarangan nga ketoacidosis, precoma, o decompensated ketoacidosis, coma.

Ang mga komplikasyon sa usa ka ketoacidotic coma naglakip sa lawom nga ugat nga trombosis, pulmonary embolism, arterial thrombosis (myocardial infarction, cerebral infarction, necrosis), pangandoy nga pneumonia, cerebral edema, pulmonary edema, impeksyon, talagsa nga GLC ug ischemic colitis, erosive gastritis, late hypoglycemia. Ang grabeng kapakyasan sa pagginhawa, oliguria ug kapakyasan sa bato nakita. Ang mga komplikasyon sa pagtambal mao ang cerebral ug pulmonary edema, hypoglycemia, hypokalemia, hyponatremia, hypophosphatemia.

Ang mga pamatasan sa diagnostic alang sa DKA

Ang usa ka bahin sa DKA usa ka hinay-hinay nga pag-uswag, kasagaran sa daghang mga adlaw.
Mga simtomas sa ketoacidosis (baho sa acetone sa gininhawa nga gininhawa, pagginhawa sa Kussmaul, pagduka, pagsuka, anorexia, sakit sa tiyan).
Ang presensya sa mga simtomas sa dehydration (pagkunhod sa tisyu sa tisyu, tono sa eyeball, tono sa kaunuran, tendon reflexes, temperatura sa lawas ug presyon sa dugo).

Kung gi-diagnose ang DKA sa yugto sa prehospital, kinahanglan nga mahibal-an kung ang pasyente nag-antos sa diabetes mellitus, kung adunay kasaysayan sa DKA, kung ang pasyente nakadawat sa hypoglycemic therapy, ug kung mao, unsa ang katapusang higayon nga imong gikuha ang tambal, oras sa katapusang pagkaon, o sobra nga pisikal nga kalihokan ang nakit-an o Ang pag-inom sa alkohol, nga bag-o nga mga sakit nga nauna sa usa ka pagkagut, mao ang polyuria, polydipsia ug kahuyang.

Therapy sa DKA sa yugto sa prehospital (tan-awa lamesa 1) nanginahanglan espesyal nga atensyon aron malikayan ang mga sayup.

Posible nga mga sayup sa pagtambal ug pagdayagnos sa yugto sa prehospital

Ang terapiya sa wala pa ospital sa ospital nga wala’y kontrol sa glycemic.
Ang paghatag gibug-aton sa pagtambal mao ang pag-ayo sa therapy sa insulin kung wala’y epektibo nga rehydration.
Dili igo nga pag-inom sa likido.
Ang pagpaila sa mga solusyon sa hypotonic, labi na sa sinugdanan sa pagtambal.
Ang paggamit sa pinugos nga diuresis imbis nga rehydration. Ang paggamit sa diuretics kauban ang pagpaila sa mga likido magpahinay lang sa pagpahiuli sa balanse sa tubig, ug sa hyperosmolar coma, ang pagtudlo sa diuretics hugot nga kontra.
Ang pagsugod sa therapy sa sodium bikarbonate mahimong makamatay. Napamatud-an nga ang igo nga therapy sa insulin sa kadaghanan nga mga kaso makatabang sa pagwagtang sa acidosis. Ang pagtul-id sa acidosis uban ang sodium bicarbonate adunay kalabutan sa usa ka hataas nga peligro sa mga komplikasyon. Ang pagpaila sa alkali nagdugang sa hypokalemia, gibabagan ang panagbulag sa oxyhemoglobin, carbon dioxide nga giporma sa panahon sa pagdumala sa sodium bicarbonate, nagpalambo sa intracellular acidosis (bisan kung ang dugo pH mahimo nga mag-uswag sa kini nga kaso), ang paradoxical acidosis naobserbahan usab sa cerebrospinal fluid, nga mahimong hinungdan sa cerebral edema, ang pagpalambo dili iapil " rebound alkalosis. Ang dali nga pagdumala sa sodium bicarbonate (jet) mahimong hinungdan sa kamatayon ingon usa ka sangputanan sa pagpalambo sa hypokalemia.
Ang pagpaila sa usa ka solusyon sa sodium bicarbonate nga wala’y dugang nga preseta nga potassium.
Pagtangtang o dili pagdumala sa insulin sa mga pasyente nga adunay DKA sa pasyente nga dili mokaon.
Intravenous jet administrasyon sa insulin. Lamang sa una nga 15-20 minuto, ang konsentrasyon sa dugo gipadayon sa usa ka igo nga lebel, busa kini nga ruta sa pagdumala dili epektibo.
Tulo hangtod upat ka beses nga pagdumala sa short-acting nga insulin (ICD) subkutan. Ang ICD epektibo alang sa 4-5 ka oras, labi na sa mga kondisyon sa ketoacidosis, busa kinahanglan nga gireseta labing menos lima hangtod unom ka beses sa usa ka adlaw nga wala’y pahulay sa gabii.
Ang paggamit sa mga tambal nga sympathotonic aron mapugngan ang pagkahugno, nga, una, mao ang mga contrainsulin hormone, ug, ikaduha, sa mga pasyente nga diabetes, ang ilang makapadasig nga epekto sa pagkatago sa glucagon labi ka kusgan kaysa sa himsog nga mga indibidwal.
Ang sayup nga pagdayagnos sa DKA. Sa DKA, ang gitawag nga "diabetes pseudoperitonitis" kanunay nga nakit-an, nga nagpahiangay sa mga simtomas sa usa ka "mahait nga tiyan" - ang tensiyon ug pagkamasulub-on sa dingding sa tiyan, usa ka pagkunhod o pagkawagtang sa mga peristaltic murmurs, usahay pagtaas sa serum amylase. Ang dungan nga pagdiskubre sa leukocytosis mahimong mosangput sa usa ka sayup sa pagdayagnos, ingon usa ka sangputanan diin ang pasyente mosulod sa makatakod ("impeksyon sa tinai") o operasyon ("acute tiyan") nga departamento. Sa tanan nga mga kaso sa "mahait nga tiyan" o mga sintomas sa dyspeptic sa usa ka pasyente nga adunay diabetes mellitus, gikinahanglan ang determinasyon sa glycemia ug ketotonuria.
Usa ka dili masukod nga pagsukod sa glycemia alang sa bisan kinsa nga pasyente nga naa sa usa ka dili tinuyo nga kahimtang, nga kanunay naglangkob sa pagporma sa mga sayup nga diagnosis - "aksidente sa cerebrovascular", "coma sa usa ka dili klaro nga etiology", samtang ang pasyente adunay mahait nga diabetes nga metabolikong metabolic.

Ang Hyperosmolar non-ketoacidotic coma

Ang usa ka hyperosmolar non-ketoacidotic coma gihulagway sa grabe nga dehydration, makahuluganon nga hyperglycemia (kanunay sa taas nga 33 mmol / L), hyperosmolarity (labaw sa 340 mOsm / L), hypernatremia sa taas nga 150 mmol / L, ug ang pagkawala sa ketoacidosis (maximum ketonuria (+)). Kasagaran kini molambo sa mga tigulang nga pasyente nga adunay type 2 diabetes. Kini 10 ka beses nga dili kaayo labi sa DKA. Kini gihulagway sa usa ka mas taas nga rate sa pagka-mortal (15-60%). Ang mga hinungdan alang sa pag-uswag sa hyperosmolar coma mao ang paryente nga kakulangan sa insulin ug ang mga hinungdan nga nagpukaw sa paglihok sa dehydration.

Naghatag nga mga hinungdan: dili igo nga dosis sa insulin o paglaktaw sa usa ka iniksyon sa insulin (o pagkuha mga papan sa hypoglycemic ahente), dili pagtugot nga pag-undang sa hypoglycemic therapy, paglapas sa pamaagi sa pagdumala sa insulin, pagdugang sa uban pang mga sakit (impeksyon, mahait nga pancreatitis, trauma, operasyon, pagmabdos, myocardial infarction, stroke, stress ug uban pa. ug uban pa), mga sakit sa pagkaon (daghang mga karbohidrat), pagkuha pipila nga mga tambal (diuretics, corticosteroids, beta-blockers, ug uban pa), paglamig, kawala sa kawala sa pagpalong sa kauhaw pagsunog, pagsuka o pagkalibang, hemodialysis o peritoneal dialysis.

Kinahanglan nga hinumdoman nga ang usa ka ikatulo nga mga pasyente nga adunay hyperosmolar coma wala’y una nga diagnosis sa diabetes.

Klinikal nga litrato

Ang kusog nga kauhaw, polyuria, grabe nga pagkahuyang, arterial hypotension, tachycardia, focal o generalized seizure nga nagtubo sulod sa daghang adlaw o semana. Kung sa DKA, ang mga sakit sa sentral nga sistema sa nerbiyos ug peripheral nervous system nagpadayon ingon usa ka hinay-hinay nga pagkahumok sa panimuot ug pagsanta sa mga tendon reflexes, nan ang hyperosmolar coma giubanan sa lainlaing mga mental ug neurological disorder. Gawas sa kahimtang sa soporotic, nga kanunay usab nga naobserbahan uban ang hyperosmolar coma, ang mga sakit sa pangisip kanunay nga nagpadayon ingon delirium, acute hallucinatory psychosis, ug catotonic syndrome. Ang mga sakit sa neurological gipakita sa focal neurological sintomas (aphasia, hemiparesis, tetraparesis, polymorphic sensory disturbances, pathological tendon reflexes, ug uban pa).

Hypoglycemic coma

Ang hypoglycemic coma nag-uswag tungod sa usa ka mahait nga pagkunhod sa glucose sa dugo (sa ubos sa 3-3.5 mmol / l) ug usa ka gipahayag nga kakulang sa enerhiya sa utok.

Naghatag nga mga hinungdan: usa ka sobra nga dosis sa insulin ug TSS, paglaktaw o dili igo nga pag-inom sa pagkaon, dugang nga kalihokan sa lawas, sobra nga pag-inom sa alkohol, pagkuha og tambal (β-blockers, salicylates, sulfonamides, ug uban pa).

Posible nga mga sayup sa pagtambal ug terapyutik

Usa ka pagsulay sa pagpaila sa mga produkto nga adunay karbohidrat (asukal, ug uban pa) ngadto sa baba sa lungag sa usa ka wala’y salabutan nga pasyente. Kini sa kanunay nagdala ngadto sa pangandoy ug aspalto.
Aplikasyon alang sa paghunong sa hypoglycemia sa mga dili angay nga mga produkto alang niini (tinapay, tsokolate, ug uban pa). Kini nga mga produkto wala’y igong epekto nga makapadako sa asukal o madugangan ang lebel sa asukar sa dugo, apan hinay usab.
Ang sayup nga pagdayagnos sa hypoglycemia. Ang pipila ka mga sintomas sa hypoglycemia mahimong masayop nga giisip nga usa ka epileptic seizure, stroke, "vegetative crisis", ug uban pa Sa usa ka pasyente nga nakadawat sa usa ka hypoglycemic therapy, nga adunay makatarunganon nga pagduda sa hypoglycemia, kinahanglan kini hunong diha-diha dayon, bisan sa wala pa makadawat sa tubag sa laboratoryo.
Human makuha ang pasyente gikan sa usa ka kahimtang sa grabe nga hypoglycemia, ang risgo sa pagbalik sa sakit sagad wala gikonsiderar.

Sa mga pasyente sa usa ka coma nga wala mailhi nga gigikanan, kanunay kinahanglan nga maghunahuna sa presensya sa glycemia. Kung kasaligan ang nahibal-an nga ang pasyente adunay diabetes mellitus ug sa samang higayon lisud nga lainlain ang hypo- o hyperglycemic genesis sa usa ka coma, intravenous glucose administration sa usa ka dosis nga 20-40-60 ml sa usa ka 40% nga solusyon girekomenda alang sa diagnosis ug pag-atiman sa emerhensiya alang sa hypoglycemic coma. Sa kaso sa hypoglycemia, kini hinungdanon nga pagkunhod sa kagrabe sa mga sintomas ug, sa ingon, magtugot nga magkalainlain kini nga mga kondisyon. Sa hyperglycemic coma, ang ingon nga kadaghan sa glucose dili gyud makaapekto sa kahimtang sa pasyente.

Sa tanan nga mga kaso diin ang pagsukod sa glucose dili mahimo dayon, ang sobrang konsentrasyon nga glucose kinahanglan ipangalagad sa empatiya. Kung ang hypoglycemia dili mohunong sa usa ka emerhensya, kini mahimong makamatay.

Ang Thiamine 100 mg iv, glucose 40% 60 ml ug naloxone 0.4-22 mg iv ang gikonsiderar nga sukaranan nga mga tambal alang sa mga pasyente sa usa ka koma, kung wala’y posibilidad nga ipatin-aw ang pagdayagnos ug dinaliang pag-ospital. Ang pagka-epektibo ug pagkaluwas sa kini nga kombinasyon kanunay nga gipamatud-an sa praktis.

M. Torshkhoeva, Kandida sa Medikal nga Siyensya
A. L. Vertkin, Doctor of Medical Sciences, Propesor
GV. Gorodetsky, kandidato sa siyensya sa medikal, propesor sa associate
Ambulansya sa NNGO, MSMSU