Mga bahin sa dyslipidemia sa type 2 diabetes > Mga komplikasyon sa diabetes

Sa type 2 nga diabetes mellitus, ang pagpuasa hyperglycemia ug pagkahuman sa usa ka pagkaon nga wala’y pagduha-duha usa ka independente nga peligro nga hinungdan sa sakit sa coronary heart, apan ang epekto sa dyslipidemia sa peligro sa sakit sa coronary sa tibuuk nga istruktura sa mga kadaut sa risgo daw nagpatigbabaw.

Sumala sa 3rd National Health and Nutrisyon nga Pagtuon sa USA, ang 69% sa mga pasyente nga adunay diabetes adunay mga sakit sa lipid metabolismo (V.

Adunay ebidensya sa usa ka pagtaas sa paggrupo sa platelet kung gibutyag sa glycated LDL.

Ang epekto sa hyperglycemia sa atherogenesis sa kuta sa vascular nahibal-an pinaagi sa pag-uswag sa kinatibuk-ang vascular endothelial dysfunction ug usa ka pagsabog nga pagtaas sa stress sa oxidative (F Cerielo et al., 1997). Ang dagway sa epekto sa adhesion sa mga monocytes sa dugo ngadto sa vascular endothelium usa sa mga nag-unang hinungdan sa pag-uswag sa mga samad sa atherosclerotic sa vascular wall. Ang mga nag-unang hinungdan sa pagdugang sa interaksyon sa monocyte-endothelial sa type 2 diabetes mao ang stress sa oxidative ug usa ka pagtaas sa konsentrasyon sa katapusan nga glycated metabolic nga mga produkto. Ang usa ka dugang nga lebel sa lipid peroxidation dili mahimo ang hinungdan, apan usa ka salamin sa presensya sa micro- ug macroangiopathies.

Tungod sa daghang kontribusyon sa dyslipidemia sa pagpauswag sa micro- ug macroangiopathies sa diabetes mellitus, mga eksperto sa European Diabetes Policy Group sa 1998 nga gisugyot nga mga peligro nga mga kategorya sa peligro alang sa pagpalambo sa cardiovascular pathology sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes depende sa lebel sa dyslipidemia (Table 5).

Ang kalambigitan tali sa degree sa dyslipoproteinemia sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes ug ang risgo sa pagpalambo sa sakit sa cardiovascular.

Ang American Diabetes Association alang sa mga pasyente nga adunay diabetes, apan kung wala ang mga klinikal nga pagpakita sa coronary atherosclerosis, nagtandi sa mga pasyente nga adunay gitakdang sakit sa coronary artery sa mga termino sa peligro sa mga komplikasyon sa cardiovascular.

Ang teksto sa siyentipikong buhat sa tema nga "Mga bahin sa pagtambal sa dyslipidemia sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes"

Ang S.A. URAZGILDEEVA 1 3, MD, O.F. MALYGINA 2, Ph.D.

1 Scientical-Clinical ug Pang-edukasyon nga Center nga "Cardiology", Faculty of Medicine, St. Petersburg State University

2 North-West State Medical University. I.I. Mechnikov, St. Petersburg

3 Center alang sa Atherosclerosis ug Lipid Disorder sa Clinical Hospital No. 122 nga ginganlag L.G. Sokolova, St. Petersburg

TAMPOK SA TREATMENT SA DYSLIPIDEMIA

SA MGA PATIENTE SA 2 NGA TYPE DIABETES MELLITUS

Ang pagsusi gigahin sa mga dagway sa pagdayagnos ug pagtambal sa dyslipidemia sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes mellitus aron mapugngan ang grabe nga mga komplikasyon sa cardiovascular.

target nga lebel sa lipid

kaluwasan sa lipid-lowering therapy

Ang diabetes mellitus (DM) usa ka sakit nga progresibo nga sakit nga nahitabo sa siglo XXI. tinuud nga pag-apud-apod sa pandemya. Sumala sa International Diabetes Federation, ang pagkahugno sa kini nga sakit sa kalibutan kaniadtong 2015 miabot sa 415 milyon nga mga tawo. Pagka 2040, gipaabot ang pagtaas sa ihap sa mga pasyente sa 682 milyon, sa ato pa, kini nga sakit dali nga mataptan sa matag ikanapulo nga tawo sa kalibutan. Busa, ang diyabetis nagpameligro sa padayon nga pag-uswag sa katawhan. Ang kahimtang sa Russia nagbalikbalik sa global nga uso. Mao nga, sumala sa State Register of Patients with Diabetes, kaniadtong Enero 2015 adunay mga 4.1 milyon nga mga tawo sa Russian Federation ug labaw pa sa 90% sa kanila ang nag-antos gikan sa type 2 diabetes - 3.7 milyon.Samtang, ang mga resulta sa control ug epidemiological nga pagtuon nga gihimo Ang FSBI "Endocrinological Scientific Center" sa Ministry of Health sa Russian Federation sa panahon gikan 2002 hangtod 2010, nagpakita nga ang tinuud nga gidaghanon sa mga pasyente nga adunay diabetes sa Russia ang 3-4 ka beses kaysa opisyal nga narehistro ug nakaabot sa 9-10 milyon nga mga tawo, nga hapit 7% sa populasyon. Sumala sa International Diabetes Federation, sa Russia adunay mga 12.1 milyon nga mga pasyente nga adunay diabetes ug ang atong nasud sa ranggo sa ikalima sa mga termino sa pagkaylap sa kini nga sakit, nga gibiyaan ang China, India, Estados Unidos ug Brazil. Ang gidaghanon sa mga komplikasyon sa vascular nga diabetes, nga usa sa mga panguna nga hinungdan sa pagkasamad ug pagkamatay sa mga pasyente, nagkadaghan usab.

PAGSULAY SA MGA DIABETES UG MGA PAGSULAY SA CARDIOVASCULAR

Ang mahait nga hyperglycemia sa diabetes giubanan sa kadaot ug pagkadaut sa lainlaing mga organo ug tisyu (labi na ang mga mata, kidney ug nerbiyos), tungod sa usa ka piho nga gilaraw nga pagbag-o sa microvasculature o microangiopathy. Ang Micro ug macroangiopathies nagdala sa pagdugang sa cardiovascular mortality sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes, nga 4-5 beses nga mas taas kaysa kini nga timailhan sa kinatibuk-ang populasyon. Ang 80% nga pagkamatay sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes adunay kalabutan sa mga pagpakita sa atherosclerosis, ug ang% sa mga niini hinungdan sa coronary heart disease (CHD). Labaw sa 75% sa mga hospitalisasyon sa mga pasyente nga adunay diabetes adunay kalabutan usab sa mga pagpakita sa atherosclerosis sa usa o lain nga lokalisasyon. Mao nga, 50-70% sa tanan nga mga dili pagbagulbol nga gipaubos sa mga labing ubos nga mga paaayo ang giisip sa mga pasyente nga adunay diabetes.

Ang Micro ug macroangiopathies nagdala sa pagdugang sa cardiovascular mortality sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes, nga 4-5 beses nga mas taas kaysa kini nga indikasyon sa kinatibuk-ang populasyon

Giisip sa pipila nga mga endocrinologist ang atherosclerosis ingon usa ka komplikasyon sa diabetes tungod sa negatibo nga epekto sa hyperglycemia ug genetic nga hinungdan sa vascular system. Pinaagi sa pagkakatulad sa mga komplikasyon sa microvascular: retinopathy sa diabetes ug nephropathy - ang atherosclerosis gitawag bisan nga komplikasyon sa macrovascular. Sa parehas nga oras, klaro sa mga kardiologist nga ang atherosclerosis sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes usa ka independente nga sakit, samtang ang diabetes naglihok ingon usa sa labing hinungdanon nga mga hinungdan sa peligro alang sa pag-uswag sa atherosclerosis. Sa ingon, ang labing kadaghan nga pagtuon sa epidemiological, INTRHEART, nga gihimo kaniadtong 2000-2004, nagpakita nga ang diabetes mao ang ikatulo nga hinungdanon nga hinungdan sa peligro alang sa pagpauswag sa acute myocardial infarction (AMI) sa mga tigulang nga tawo

human sa paglapas sa metabolismo sa lipid ug pagpanigarilyo, bisan sa unahan sa arterial hypertension.

Nahibal-an usab nga ang diabetes hinungdanon nga nagkagrabe ang prognosis sa kurso sa sakit sa coronary sa kasingkasing ug nagdugang ang risgo sa mga seryoso nga komplikasyon ug pagkamortal sa pag-uswag sa mga panghitabo sa mga coronary. Ang IHD sa mga pasyente nga adunay diabetes adunay mga tampok sa agos nga pamilyar sa tigbansay. Ang Angina pectoris kanunay kanunay atypical, ug bisan ang usa ka grabe nga paglapas sa coronary flow sa dugo mahimo nga wala giubanan sa kasakit. Sa pipila ka mga kaso, bisan ang AMI mahimong dili masakit sa kinaiyahan ug nakita lamang sa pagrekord sa ECG. Ang kurso sa AMI gihulagway sa usa ka hinay nga proseso sa pagpaayo, nga mahimong mosangput sa pagporma sa aneurysm sa wala nga ventricle labi ka labi sa mga indibidwal nga adunay normal nga lebel sa glucose. Gawas pa, ang mga grabe nga arrhythmias sa kasingkasing ug mga pagpakita sa mga sakit sa kasingkasing nga pagkapakyas natala, ang kurso nga labi nga nagpalala sa diabetes nga microangiopathy.

Ingon usa ka pag-usisa sa katingbanan sa 11 nga mga pagsulay sa klinikal nga T1MI nga gihimo gikan sa 1997 hangtod 2006, taliwala sa 62 libong mga pasyente, 17.1% sa mga pasyente nga nag-antos sa diabetes. Alang sa kini nga mga pasyente, ang 30-adlaw nga pagkamatay sa rate mao ang 8.5% sa pag-uswag sa AMI nga adunay pagtaas sa bahin sa BT ug 2.1% sa AMI nga wala’y pagdugang sa bahin sa BT, nga gibana-bana nga 2 ka beses nga mas taas kaysa sa mga pasyente nga adunay AMI nga wala diabetes. Giisip sa mga tagsulat sa publikasyon nga kini hinungdan nga hinungdanon sa pagtino sa mga taktika sa pagdumala sa mga pasyente nga nanginahanglan labing aktibo, bisan ang "agresibo" nga terapiya, lakip na ang pagpaubos sa lipid. Ang angiograpiya sa coronary kasagaran nagpadayag sa halayo nga kinaiya sa coronary artery disease, nga nagpalisud sa paghimo sa operasyon nga pag-usab sa pagpaayo sa myocardium. Kini nga mga pasyente gihulagway usab sa usa ka kaylap nga atherosclerotic lesyon sa daghang mga vascular pool, lakip na ang mga ugat-type nga mga arterya, nga adunay tendensya nga makapalambo og vascular aneurysms ug pagkadunot sa mga plake nga adunay pagporma sa thrombosis. Kinahanglan nga hinumdoman nga ang proseso sa atherosclerotic sa diabetes labi nga nag-uswag sa una kaysa sa mga indibidwal nga wala niini nga sakit. Ang kamatuoran sa presensya sa grabe nga mga sakit sa metabolismo sa lipid sa mga pasyente nga adunay diabetes adunay hinungdan nga papel sa kini.

Mga bahin sa dyslipidemia sa diabetes mellitus

Nahiuyon sa kahulugan sa sakit nga gisugyot sa mga algorithm sa espesyalista nga pag-atiman sa medikal alang sa mga pasyente nga adunay diabetes mellitus, ang diabetes usa ka grupo sa mga sakit nga metaboliko (metaboliko) nga gihulagway sa laygay nga hyperglycemia, nga mao ang sangputanan sa usa ka paglapas sa pagtago sa insulin, paglihok sa insulin, o pareho niining mga hinungdan. Siyempre, ang panguna nga papel sa insulin sa lawas sa tawo mao ang pagsiguro nga ang pagsulod sa glucose sa mga selyula ug ang paggamit niini ingon usa ka dali nga gigikanan sa kusog. Bisan pa, ang hormone sa hormone adunay daghan nga labi ka daghan

mga aksyon, nga naka-impluwensya sa ubang mga matang sa pagbinayloay. Ang sobra nga insulin, nga dili gyud mahitabo sa presensya sa pagbatok sa insulin sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes, mosangpot sa pag-uswag sa daghang mga epekto nga mahimong giisip nga atherogenic. Ang sobra nga insulin nagdugang sa katakus nga abilidad sa mga monocytes, gipadasig ang paglambo sa mga arteri sa HMC, hinungdan sa endothelial dysfunction ug pagdugang sa kalihokan sa platelet ug platelet nga pagtubo nga hinungdan.

Kanunay, uban ang type 2 diabetes, ang dyslipidemia (DLP) motubo, nga ikaduha sa kinaiyahan. Sa pipila ka mga kaso, ang pagtuki sa ingon nga usa ka DLP mahimo nga mag-una sa pagkakita sa mga sakit sa metabolismo sa karbohidrat ug magsilbi nga basehan sa usa ka pagsulay sa pagtugot sa glucose.

Panukiduki. Ang INTRHEART nagpakita nga ang diabetes mao ang ikatulo nga hinungdanon nga hinungdan sa risgo alang sa pag-uswag sa mahait nga myocardial infarction sa mga tigulang nga lalaki human sa metabolismo sa lipid ug pagpanigarilyo, bisan sa unahan niini.

Ang mga nag-unang kinaiya sa DLP sa type 2 diabetes mao ang pagdugang sa lebel sa triglycerides (TG) sa komposisyon sa kaayo ubos nga density sa lipoproteins (VLDL) ug pagkunhod sa lebel sa taas nga density sa lipoprotein kolesterol (HDL kolesterol).

Ingon ang hinungdan sa pag-uswag sa hypertriglyceridemia (GTG) sa type 2 diabetes, ang mubu nga pagkasensitibo sa visceral adipose tissue sa antilipolytic nga epekto sa insulin mahimo’g gitawag, nga nagdala sa pagdugang lipolysis, ang pagsulod sa daghang daghang libre nga tambok nga tambok sa agianan sa portal ug, ingon usa ka sangputanan. dugangan ang synthes sa TG ug VLDL sa atay. Dugang pa, sa hyperglycemia, ang kalihokan sa endothelial lipoprotein lipase (LPL), nga mao ang responsable sa catabolism ni TG ug VLDL, pagkunhod, nga nagpalala sa kini nga paglapas. Ang pagminus sa kolesterol sa HDL sa type 2 diabetes tungod sa pagdugang sa hepatic LPL nga kalihokan ug gipadali ang HDL catabolism. Ang konsentrasyon sa kolesterol sa mga low-density lipoproteins (LDL) sa mga pasyente nga adunay diabetes kasagarang wala madugangan, bisan pa, daghang gidaghanon sa mga pasyente ang nadayagnos nga adunay hiniusa o sinagol nga DLP, labi na kung ang diyabetes nag-uswag batok sa usa ka background sa mga nag-una nga DLP, nga nauna nang natala. Sa parehas nga oras, bisan sa usa ka ubos nga lebel sa kolesterol LDL, ang mga pasyente nga adunay type 2 diabetes gihulagway sa usa ka labi nga bahin sa gamay nga siksik nga LDL nga adunay taas nga atherogenicity tungod sa ilang hataas nga abilidad nga mag-oxidize ug glycosylate. Sa baylo, ang glycosylation ug oksihenasyon sa HDL modala sa usa ka pagkunhod sa ilang mga kabtangan sa antiatherogenic. Ang pag-uswag sa nephropathy sa diabetes sa mga pasyente nagpadako sa anaa na nga pagtaas sa lebel sa TG ug pagkunhod sa lebel sa HDL kolesterol. Ang kadaghan sa mga pagbag-o sa lipid spectrum mahimo nga mag-inusara, apan sa kanunay kini gihiusa ug gitawag nga diabetic lipid triad 6, 7.

Ang pagdayagnos sa laboratoryo sa diabetes nga DLP mahimo nga usa ka nailhan nga komplikasyon kung ang direkta nga pagtino sa lebel sa LDL nga kolesterol dili gihimo. Ang nabantog ug kaylap nga gigamit nga pormula sa Friedwald alang sa pagkalkulo sa lebel sa LDL nga kolesterol dili magamit sa mga pasyente nga adunay diabetes, tungod kay ang usa ka taas nga lebel sa TG ug usa ka ubos nga sulud sa HDL kolesterol nagdala sa usa ka seryoso nga pagtuis sa sangputanan. Sa usa ka lebel sa TG nga b sa 4.5 mmol / L, ang pagkalkula sa lebel sa LDL kolesterol nga gigamit kini nga pormula dili husto. Ang direkta nga determinasyon sa lebel sa LDL nga kolesterol mahimo nga himuon sa layo gikan sa tanan nga mga laboratories. Nahiuyon sa mga rekomendasyon sa EAB 2011 ug NOA / RKO 2012, girekomenda nga ang mga tawo nga adunay lebel sa TG nga £ 2.3 mmol / l matino ang lebel sa kolesterol nga wala’y kalabot sa HDL (cholesterol-non-HDL). Ang kini nga indikasyon giisip nga yano ra - gikan sa lebel sa kinatibuk-ang kolesterol, kinahanglan nga ibulag ang lebel sa HDL kolesterol 8, 9.

Ang mga nag-unang kinaiya sa DLP

nga adunay type 2 diabetes usa ka pagtaas sa lebel

triglycerides, lipoproteins

ubos kaayo nga density ug pagkunhod sa lebel

taas nga lipoprotein kolesterol

Sa pinasahi nga lipid nga mga laboratoryo, posible nga mahibal-an ang dugang nga mga timailhan nga nagpaila sa sekondaryong diabetes nga DLP ug nagsilbi nga usa ka labi ka tukma ug sayup nga pasiuna alang sa atherogenicity sa serum sa dugo: ang sulud sa gamay nga siksik nga LDL ug apoV protina. Usahay ang paghimo niini nga mga pagsulay nagtugot kanimo sa paghimo og usa ka nahibal-an nga desisyon bahin sa kinahanglanon nga pagtul-id sa tambal sa DLP, bisan kung ang mga pasyente nga adunay tipo nga diabetes 2 kadaghanan mga pasyente nga adunay risgo nga risgo sa cardiovascular (SS), nga nanginahanglan aktibo nga pagpa-ubos sa lipid.

TYPE 2 PATAYENTE SA DIABETES - GIINGKONAN ANG USA KA TINUOD NGA KADUNGGANAN NGA KADUNGWASAN

Ang pagtimbang-timbang sa kategorya sa peligro hinungdanon kaayo alang sa pag-uswag sa pagdumala sa kamalaumon sa pagdumala sa pasyente ug ang pagtudlo sa igong therapy nga makapadayon sa usa ka labing taas nga lebel sa LDL kolesterol. Nahiuyon sa mga probisyon sa giuyon nga mga rekomendasyon sa ESC / EASD sa diabetes, prediabetes ug CVD, gisagop sa 2014, ang mga pasyente nga adunay diabetes kinahanglan nga isipon ingon usa ka grupo nga adunay taas ug taas nga peligro sa mga komplikasyon sa CC: mga pasyente nga adunay diabetes ug labing menos usa ka hinungdan nga risgo alang sa SS Ang mga sakit o kadaot sa mga target nga organo kinahanglan nga isipon nga usa ka taas nga peligro nga grupo, ug ang tanan nga ubang mga pasyente nga adunay diabetes ingon usa ka taas nga peligro nga grupo. Ang mga pasyente nga nag-antos sa type 2 o type 1 diabetes nga adunay kadaot sa mga target nga organo ug microalbuminuria gi-classified usab ingon kadako nga risgo nga CC-uyon sa mga probisyon sa mga rekomendasyon alang sa pagtul-id sa dyslipidemia NLA / RKO 2012 ug EAS 2011 ., uban sa mga pasyente nga nag-antos gikan sa coronary artery disease ug / o peripheral arterial atherosclerosis, ischemic stroke, uban ang kasarangan o grabe nga sakit sa kidney, ingon man mga pasyente nga ang 10 nga tuig nga peligro sa CC-kamatayon mao ang SCORE £ 10% (Table 1). Sa parehas nga panahon, ang peligro sa pagpauswag sa mga komplikasyon sa CC sa mga pasyente nga adunay diabetes mas taas kaysa sa mga tawo nga wala kini sakit, ug sa mga babaye kini 5 beses nga mas taas, sa mga lalaki 3 nga beses 8, 9. Busa, kung ang peligro sa usa ka makamatay nga sangputanan gisusi sumala sa scale sa SCORE. , pananglitan, sa 5%, alang sa mga kababayen-an ug mga lalaki nga adunay diabetes kini 25 ug 15%, sa tinuud, nga mao, ang ingon nga mga pasyente sigurado nga giklasipikar ingon nga labi ka taas nga peligro sa mga komplikasyon sa CC.

MGA TAMPOK SA HYPOLIPIDEMIK NGA KATAWHAN SA MGA PATIENTE SA TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Table 1. Ang lebel sa target nga mubu sa low density nga lipoprotein kolesterol (LDL kolesterol) alang sa mga pasyente nga adunay lainlaing mga kategorya sa risgo sa cardiovascular (CV) 8, 9

Ang kategoriya sa SS-peligro nga target sa lebel sa LDL kolesterol, mmol / l

Labing taas nga peligro a) mga pasyente nga adunay sakit sa coronary artery ug / o peripheral arterial atherosclerosis, ischemic stroke, gipamatud-an sa mga pamaagi sa diagnostic b) mga pasyente nga nag-antos gikan sa type 2 o type 1 diabetes nga adunay kadaot sa mga target nga organo ug microalbuminuria c) mga pasyente nga adunay kasarangan o grabe laygay nga sakit sa kidney - glomerular filtration rate (GFR) dili nako mahibal-an kung unsa ang imong kinahanglan? Sulayi ang serbisyo sa pagpili sa literatura.

Taas nga peligro a) usa ka hinungdanon nga pagdugang sa usa sa mga hinungdan nga peligro, pananglitan, grabe nga HCS o taas nga AH b) nga adunay peligro sa SCORE - ¿5% ug dili ko mahibal-an kung unsa ang imong kinahanglan? Sulayi ang serbisyo sa pagpili sa literatura.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 mg / pletebo 18%

TAGA 586 Pravastatin 40 mg / plasebo 25% (p = 0.05)

LIPID 1077 Pravastatin 40 mg / pletebo 21 °% (p Dili nako makit-an kung unsa ang imong kinahanglan? Pagsulay usa ka serbisyo sa pagpili.

ang ilang nag-unang epekto mao ang usa ka pagkunhod sa lebel sa TG sa 20-50%, ang sulud sa tibuuk nga kolesterol ug LDL nga kolesterol mikunhod sa 10-25% ubos sa paglihok sa fibrates. Kinahanglan nga hinumdoman nga ingon usa ka sangputanan sa therapy nga adunay fibrates, adunay usa ka hinungdan nga pagtaas sa HDL kolesterol (sa 10-25%).Dugang pa sa epekto sa pagpaubos sa lipid mismo, ang mga fibrates, sa partikular nga fenofibrate, adunay dugang nga anti-inflammatory nga epekto ug maminusan ang lebel sa uric acid sa plasma. Sa usa sa mga una nga pagtuon sa mga droga sa klase sa fibrates, hemphibrozil, HHS, 135 nga mga pasyente nga adunay type 2 diabetes ang miapil. Sa aktibo nga grupo sa pagtambal, ang gidaghanon sa mga panghitabo sa SS 60% nga mas gamay kaysa sa grupo nga placebo, apan tungod sa gamay nga sample nga gidak-on, ang kalainan dili mahinungdanon sa estadistika. Ang pagtuon sa VA-HIT nag-uban sa mga pasyente nga adunay ubos nga lebel sa kolesterol LDL, 769 nga mga pasyente adunay type 2 diabetes, nga nagkantidad sa gibana-bana nga ikatulo sa tibuuk nga gidaghanon sa mga pasyente (2,531 mga tawo). Sa kini nga grupo, ang kalainan sa gidaghanon sa mga panghitabo sa SS tali sa mga nakadawat gemfibrozil ug placebo 24% ug hinungdanon sa estadistika (p = 0.05).

Ang mga pagtuon sa FIELD ug ACCORD nga adunay fenofibrate nakumpirma nga ang usa ka hinungdan nga pagkunhod sa peligro sa mga komplikasyon sa CC mahimong mapaabut lamang sa grupo sa mga tawo nga adunay grabe nga THG ug ubos nga kolesterol sa HDL. Nakita nila ang usa ka mahinungdanong pagkunhod sa parehas nga macro- ug mga mikrobyo nga komplikasyon sa diabetes. Pananglitan, sa pagtuon sa FIELD, adunay usa ka hinungdan (79%) nga pagkunhod sa pag-uswag sa retinopathy sa retina sa aktibo nga grupo sa pagtambal, ug ang panginahanglan alang sa laser coagulation mikunhod sa 37%. Ang susamang mga pagbag-o nakita sa diabetes nga nephropathy ug neuropathy. Ang risgo sa pagpalambo sa nephropathy sa diabetes mikunhod sa 18%, ug ang pag-uswag sa proteinuria sa 14%. Ubos sa impluwensya sa terapiya nga fenofibrate, ang kadaghan sa mga amputasyon nga dili traumatic tungod sa tiil sa diabetes nga mikunhod sa 47%. Kinahanglan nga hinumdoman nga ang usa ka pagkunhod sa kadaghan sa tanan nga mga komplikasyon sa microvascular sa diabetes nakita nga bisan unsa ang kontrol sa glycemic, lebel sa presyon sa dugo o profile sa lipid. Ang mekanismo sa kini nga epekto mahimo’g tungod sa mga anti-inflammatory ug antioxidant nga kabtangan sa fenofibrate ug nanginahanglan dugang nga pagtuon. Sa ingon, ang paggamit sa fibrates, uban ang paggamit sa mga statins, gipakamatarung sa pagtambal sa DLP sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes.

Sa lebel sa TG nga dili molapas sa 4.5 mmol / L, usa ka statin nga gamot ang gireseta ingon ang una nga gipili nga tambal, ug samtang gipadayon ang gipahayag nga THG (sa ibabaw sa 2.3 mmol / L), usa ka ikaduha nga tambal, fenofibrate, gidugang sa therapy. Kung ang lebel sa TG nga molapas sa 4.5 mmol / l, ang dungan nga pagdumala sa statin ug fenofibrate 17, 18 mahimo nga ipanghimatuud.San natural, ang paggamit sa hiniusa nga pagpaubos sa lipid nagpahamtang sa pipila ka mga obligasyon sa doktor bahin sa regular nga pag-monitor sa kaluwasan sa therapy. Kung ang statin ug fibrate gigamit nga managsama, pagpugong sa kalihokan sa creatine phosphokinase

(CPK) gihimo matag 3 ka bulan. ang una nga tuig sa pagtambal, bisan kung adunay pasyente ang mga reklamo sa sakit sa kaunuran ug kahuyang. Kinahanglan usab kini matag 6 nga bulan. pag-monitor sa kalihokan sa alanine aminotransferase (ALT) ug lebel sa creatinine. Bahin niini, gusto kong matikdan nga ang kalihokan sa ALT ug CPK kinahanglan nga susihon sa wala pa magsugod ang lipid-lowering therapy, nga, bisan pa, tinuod alang sa bisan unsang mga pasyente, dili lamang mga pasyente nga adunay diabetes. Gawas pa, kinahanglan hinumdoman nga ang hiniusa nga paggamit sa gemfibrosil sa bisan unsang mga statins gidili tungod sa taas nga peligro sa mga dili maayo nga mga reaksyon tungod sa mga lahi sa mga pharmacokinetics sa kini nga drug 8, 9.

Ang mga Algorithms alang sa paghatag sa espesyalista nga pag-atiman sa medikal alang sa mga pasyente nga adunay diabetes nagreseta mga statins alang sa mga pasyente nga adunay type 1 ug type 2 diabetes sa presensya sa usa ka hataas nga peligro o kung ang target nga lebel sa LDL ug TG kolesterol wala makamit

Ang pagkonsiderar sa dili kondisyon nga kahulugan sa lipid-lowering therapy aron makunhuran ang peligro sa mga panghitabo sa SS sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes, Gusto kong matikdan ang kamatuoran nga ang daghang mga randomized nga pagsulay ang nagpamatuod sa kamahinungdanon sa

pagkontrol sa glycemic sa pagkunhod sa peligro sa pag-uswag sa mga komplikasyon sa vascular sa kini nga kategorya sa mga pasyente nga 19, 20, 21.

Ang mga pasyente nga adunay type 2 nga diabetes mellitus sa kadaghanan nga mga kaso kinahanglan nga i-classified ingon kadako nga risgo sa cardiovascular.

Ang ikaduha nga dyslipidemia sa mga pasyente nga adunay diabetes adunay kaugalingon nga mga kinaiya: usa ka taas nga lebel sa triglycerides nga adunay ubos nga lebel sa HDL kolesterol, ingon man usa ka dugang nga sulud sa gamay nga siksik nga LDL.

Ingon nga mga target sa pagtambal sa dyslipidemia sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes mellitus, dugang sa lebel sa LDL kolesterol, ang dili HDL-C index mahimong magamit.

Ang nag-unang klase sa mga tambal nga girekomenda nga magamit sa mga pasyente nga adunay type 2 nga diabetes mellitus mao ang mga statins, labi na ang atorvastatin ug rose-vastatin.

Agi dugang sa mga statins, ang usa ka ezetimibe nga pagsuyup sa kolesterol nga ezetimibe mahimong magamit, ug ang fenofibrate mahimong gamiton aron makunhuran ang triglycerides ug mapugngan ang mga komplikasyon sa microvascular sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes. f

1. IDF Diabetes Atlas, ika-7 nga Edisyon, 2015. http // www. diabetesatlas.org/resource/2015-atlas.html.

2. Mga rekomendasyon sa klinikal: "Algorithms alang sa espesyalista nga pag-atiman sa medikal alang sa mga pasyente nga adunay diabetes mellitus", ika-7 nga edisyon, 2015, gi-edit sa II. Dedova, M.V. Unom-kovoy.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Mga Investigator sa Pagtuon sa INTERHEART. Epekto sa mahimo’g mabag-o nga mga hinungdan nga peligro nga adunay kalabutan sa myocardial infarction sa 52 coutries (ang INTERHEART Study): pagtuon sa pagpugong sa kaso. Lancet, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY et al. Diabetes ug pagkamortal sa pagsunod sa mga acute coronary syndroms. LAMA, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I., Maayo nga Y. V., Shlyakhto E.V. Ang tahas sa insulin sa pagpalambo sa atherosclerosis. Sa libro. Atherosclerosis Ang mga problema sa pathogenesis ug therapy. Gipasalig ni SPb. 2006: 137-163.

6. Glinkina I.V. Pagtambal sa mga sakit sa metabolismo sa lipid sa type 2 diabetes. Ang nagtambong mananambal, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J et al. Hypertriglyceridemic hyperapoB sa type 2 diabetes. Pag-atiman sa Diabetes, 2002, 25 (3): 579-582.

8. Mga lagda sa ESC / EAS alang sa pagdumala sa dyslipidemias. Ang Task Force alang sa pagdumala sa dyslipidemias sa European Society of Cardiology (ESC) ug sa European

Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011, 217: S1-S44.

9. Diagnosis ug pagtul-id sa mga sakit sa metabolismo sa lipid alang sa paglikay ug pagtambal sa atherosclerosis. Mga rekomendasyon sa Ruso (V rebisyon). Atherosclerosis ug dyslipidemia, 2012, 4.

10. Mga rekomendasyon alang sa diabetes, prediabetes ug sakit sa cardiovascular. Ang European Society of Cardiology (ESC) Diabetes, Prediabetes ug Cardiovascular Diseases Working Group sa kolaborasyon sa European Association for the Study of Diabetes (EASD). Russian Journal of Cardiology, 2014, 3 (107): 7-61.

11. Kwiterovich PO. Dyslipidemia sa Espesyal nga Mga Grupo. Dyslipidemia, 2010: 124.

12.2013 Ang giya sa ACC / AHA bahin sa pagtambal sa kolesterol sa dugo aron makunhuran ang peligro nga atherosclerotic cardiovascular sa mga hamtong: usa ka taho sa American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Pract Guidelines. Kalibotanon, 2014, 129, 25 (Supt. 2): 1-45.

13. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. Ang pagtandi sa kaepektibo ug pagkaluwas sa rosuv-astatin batok sa atorvastatin, simvastin ug pravastatin sa mga dosis (pagsulay sa STELLAR). Amer. J. Cardiol., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. Hypolipidemic therapy sa pagpraktis sa usa ka kinatibuk-ang practitioner sa usa ka batasan sa outpatient. Tambag medikal sa klinika. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Papel alang sa kombinasyon nga therapy sa diabetes nga dyslipidemia. Curr. Cardiol. Rep, 2015, 17 (5): 32.

16. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Mga epekto sa dugay nga termino nga terapiya nga fenofibrate sa mga panghitabo sa cardiovascular sa 9795 mga tawo nga adunay type 2 diabetes mellitus (pagtuon sa FIELD): randomized nga kontrolado nga pagsulay. Lancet, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Panimalay P, Mant, Diaz J, Turner C. Grupo sa Pagpauswag sa Panudlo. Pagdumala sa type 2 diabetes: katingbanan sa gi-update nga gabay sa NICE. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. Type 2 diabetes sa mga hamtong: pagdumala. Giya nga giya Gipatik: 2 Disyembre 2015. nindot. org.uk/guidance/ng28.

19. Ang UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Grupo. Kusog nga pagpugong sa dugo-glucose nga adunay sulphonylure-as o insulin kung itandi sa naandan nga pagtambal ug peligro sa mga komplikasyon sa mga pasyente nga adunay 2 diabetes (UKPDS). Lancet, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N et al. Ang asosasyon sa hemoglobin A1C nga adunay sakit sa cardiovascular ug pagka-mortal sa mga hamtong: ang European Prospective Investigation into Cancer sa Norfolk. Si Ann. Intern. Med, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Hardy DS, Hoelscher DM, Aragaki C et al., Association sa glycemic index ug glycemic load nga adunay peligro nga adunay sakit nga sakit sa kasingkasing sa mga Whites ug Africa nga Amerikano nga adunay ug wala sa type 2 diabetes: ang Atherosclerosis Panganib sa Pagtuon sa Komunidad. Si Ann. Epidemiol., 2010, 20 (8): 610-616.

Ang mga inhibitor sa HMG-COA reductase (statins)

Ingon usa ka klase, kini nga mga tambal nga labing dali gitugot ug labing epektibo sa pagpaubos sa LDL kolesterol, ug busa karon labi pa sila ka sikat sa pagtambal sa hyperlipidemia.
Ang Lovastatin, simvastatin ug pravastatin mga metabolite sa fungi o mga derivatives sa kini nga mga metabolite. Samtang ang fluvastatin, ang atorvastatin ug rosuvastatin sa tibuuk nga sintetikong mga sangkap. Ang Lovastatin ug simvastatin mga "pro-drug", tungod kay nagsugod sila nga adunay kalihokan sa droga pagkahuman sa hydrolysis sa atay. Ang nahabilin nga mga tambal gi-administer sa aktibo nga porma.
Mekanismo sa paglihok. Ang HMG-CoA reductase inhibitors, nga gipugngan ang yawe nga enzyme sa synthesis sa kolesterol, ang HMG-CoA reductase, hinungdan usab sa usa ka pagkunhod sa paghimo sa Apo B100 nga adunay mga lipoproteins ug pukawon ang mga receptor sa LDL. Ingon usa ka sangputanan, ang sulud sa plasma sa LDL kolesterol ug VLDL triglycerides nahulog sa labi, labi na sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes.
Ang mga Pharmacokinetics Ang pagsuyup sa gastrointestinal nga mga tambal managlahi gikan sa 30% (atorvastatin) hangtod sa> 90% (fluvastatin). Ang tanan nga mga statins gisagol sa atay sulod sa 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Ang mga statins gipagawas sa kadaghanan sa pormula nga protina (> 80%), gawas sa pravastatin, kansang pagbugkos sa protina dili moubos sa 50%. Ang Lovastatin, simvastatin ug atorvastatin gi-metabolize sa sistema sa cytochrome P450 pinaagi sa CYP3A4 enzyme, ug ang fluvastatin ug rosuvastatin mga substrates alang sa CYP2C29 enzyme, bisan ang rosuvastatin gi-ekskut sa kadaghanan wala mausab. Ang clearance sa Pravastatin mahitabo pinaagi sa sulfonation ug pinaagi sa piho nga organiko nga transportasyon nga anionic nga atay, nga responsable sa pagkuha sa mga statins gikan sa sirkulasyon. Ang atay mao ang nag-unang site alang sa pagwagtang sa mga statins. Ang hinungdanon nga pagpagawas sa mga kidney mao ang kinaiya alang lamang sa pravastatin, apan sa kapakyasan sa pantog, ang lebel sa pravastatin sa dugo wala modako, tungod kay kini adunay taas nga lebel sa pagwagtang sa atay. Ang lebel sa lovastatin ug rosuvastatin pagdugang sa mga pasyente sa uremic. Tungod kay ang labing ubos nga pagpaayo sa pantog mao ang kinaiya sa atorvastatin (70 mg%.

Ang nag-unang epekto sa statins mao ang myositis, nga panagsa ra nga molambo.

1 nga kaso / 2000 nga mga pasyente. Bisan tuod ang mga statins dili sakop sa mga tambal nga hepatotoxic, ang usa ka kasarangan nga pagdugang sa mga pagsulay sa hepatic mahimong maobserbahan batok sa ilang kagikan, ug busa, ang function sa atay kinahanglan nga susihon sa wala pa magpreseta mga statins. Ang mga statins dili makaapekto sa metabolismo sa karbohidrat.
Ang mga statins kontra sa panahon sa pagmabdos ug pagpapasuso. Sa mga tigulang, ang pagtambal kinahanglan himuon nga nagsugod sa labing gamay nga dosis, tungod kay posible nga madugangan ang pagkasensitibo sa kanila.
Mga epekto. Kasagaran nga mga epekto nga epekto naglakip sa arthralgia, dyspepsia, constipation, ug sakit sa tiyan. Ang mga bag-ong mga kaso sa grabe nga myopathy ug rhabdomyolysis, nga giubanan sa grabe nga sakit sa kaunuran, gihubit. Talagsa ra, makita ang hepatotoxicity sa panahon sa pagtambal sa statin.

Mga pagpangutana sa mga acid sa apdo

Ang mga resins sa bile acid sa bituka, nga gitawag nga mga sequestrants sa bile acid (SCFA), hinungdan sa pagkunhod sa LDL-C sa 15-30% ug sa samang higayon nakaapekto sa konsentrasyon sa HDL. Mahimong madugangan ang mga SCFA sa triglycerides. Giila sa American Diabetes Association ang SCFA nga usa ka hinungdanon nga pagtambal alang sa dyslipidemia sa mga pasyente nga adunay diabetes mellitus, ug ang ilang HDL-pagpaubos nga epekto mao ang synergistic sa HMG-CoA reductase inhibitors (statins) kung gamiton nga mag-uban. Ang tambal sa kini nga serye ang Colesevelam epektibo usab nga nagpakunhod sa lebel sa HbAlc sa T2DM - 0.5% labaw pa sa placebo. Bahin niini, kaniadtong Enero 2008, ang Wheel giila sa FDA ingon nga usa pa nga antidiabetic drug.
Mekanismo sa paglihok. Ang SKHK nagbugkos sa mga acid sa bile sa us aka babag, gibabagan ang ilang pagsuyup. Ang pagkunhod sa konsentrasyon sa mga acid sa bile nagdasig sa hepatic enzyme 7-alpha-hydroxylase, nga mao ang responsable sa pagbag-o sa kolesterol sa bile acid. Ang pagdugang sa pagbag-o sa kolesterol sa bile acid, sa baylo, mga LDL receptor, nga nagdugang sa clearance sa LDL gikan sa dugo. Ingon usa ka sangputanan, gipamubu sa SCFA ang kinatibuk-ang kolesterol, LDL, apolipoprotein B ug gipataas ang konsentrasyon sa HDL-C. Ang mekanismo nga miresulta sa pagkunhod sa glycemia ubos sa impluwensya sa SCFA wala pa mahibal-an.
Ang mga Pharmacokinetics Ang SKHK nasuhop sa us aka minimum nga degree ug gipakita ang epekto sa lebel sa tinai. Ang terapyutik nga epekto nag-agad sa lebel sa pagpaubos sa kolesterol ug makita human sa pipila ka mga semana.
Pakigsulti sa droga Ang SKHK nakaapekto sa pagsuyup ug ang ang-ang sa paggamit sa daghang mga tambal, lakip ang sulfonamides, anticonvulsants, antiarrhythmic ug oral contraceptives. Sa bisan unsa nga kaso, kung ang tambal adunay "pig-ot nga terapyutik nga range nga aksyon", kini kinahanglan nga 4 ka oras sa wala pa pagkuha ang SCFA o 4 ka oras pagkahuman gikuhaan ang SCFA.
Therapeutic pagkaepektibo, mga kakulangan ug mga epekto. Ang SKHK gigamit aron matanggal ang hypercholesterolemia, apan tungod kay kini mahimong hinungdan sa pagtaas sa triglycerides, kini nga timailhan sa metabolismo sa tambok kinahanglan nga dugang nga pagmonitor. Sa parehas nga hinungdan, ang SCLC dili kinahanglan nga gireseta sa mga pasyente nga adunay hyper-triglyceridemia. Tungod sa pagkatago sa mga pasyente nga nakadawat sa SCFA, kini nga epekto mahimo nga usa ka partikular nga problema alang sa mga pasyente nga adunay diabetes. Tungod sa napamatud-an nga hypoglycemic nga epekto, mas maayo alang sa Wheelworms nga magreseta sa type 2 diabetes. Mga limitasyon sa oras - paglikay sa pagkuha sa sulfonamide ug uban pang mga droga, pag-obserbar sa oras nga agianan sa wala pa ug 6 nga mga oras pagkahuman sa pagkuha sa SCFA, mahimong usa ka problema alang sa kadaghanan.
Ang mga nag-unang epekto sa SCFA mao ang constipation ug dyspepsia. Ang myalgia, pancreatitis, pagpalala sa mga hemorrhoids, pagdugo ug pagdugang sa mga enzyme sa atay nakita usab.
Contraindications ug mga limitasyon. Ang SKHK kontratikado sa mga pasyente nga adunay mga bato nga naa sa gallbladder, nga adunay kompleto nga babag sa biliary o babag sa gastrointestinal, ug espesyal nga pag-atiman kinahanglan nga kuhaon sa mga pasyente nga adunay taas nga triglycerides sa dugo.

Ang derivatives sa fibric acid (fenofibrate ug heme-fibrosyl) mao ang mga PPAR alpha agonist ug adunay gilitok nga epekto sa lipid metabolismo, nga maminusan ang peligro sa mga panghitabo sa cardiovascular. Girekomenda sila alang sa pagtambal sa dyslipidemia sa mga pasyente nga adunay diabetes mellitus. Sa kinatibuk-an, sa mga pasyente nga adunay diabetes, ang fibrates makunhuran ang triglycerides sa 35-50%, LDL-C pinaagi sa 5-20% ug pagtaas sa HDL-C pinaagi sa 10-20%. Ang Fenofibrate gikonsiderar isip usa ka hinungdanon nga kapilian alang sa pagtambal sa gipataas nga LDL-C sa mga pasyente nga diabetes diin ang mga statins dili makahatag sa lebel sa target nga lipid ug adunay usa ka synergistic nga epekto kung gamiton sa kombinasyon sa mga statins.

Mekanismo sa paglihok. Pinaagi sa pagpa-aktibo sa PPAR-a, nag-fibrates ang pag-usab sa metabolismo sa lipid sama sa mosunod:

pagtaas sa lipoprotein lipase synthesis,
dugangan ang synthes sa apo A-I ug apo A-P, nga mao ang panguna nga protina sa HDL,
dugangan ang synthesis sa ABC-A1, nga hinungdan sa pag-agos sa kolesterol sa apo A-1 sa proseso sa HDL biogenesis,
pagpakunhod sa apo A-C, usa ka tigpanghilam sa lipoprotein lipase ug gipataas ang apo A-V, ang synthesis nga nagpakunhod sa lebel sa lipoproteins nga adunahan sa TG,
pagpakunhod sa pagpahayag sa kritikal nga koleksyon sa pagsuyup sa kolesterol (Nieman-Pick C1-like 1).

Gawas sa mga epekto sa ibabaw, ang mga esters sa fi-igsoon nagpamenus sa hepatikal lipogenesis pinaagi sa paggapos sa hepatic X receptor (PCR), nga nagpugong sa PCR-mediated lipogenesis. Dugang pa, dugang sa pag-impluwensya sa metabolismo sa lipid, ang fibrates adunay usa ka antiatherogenic nga epekto sa mga mosunud nga mekanismo:

Ang fenofibrate nagpakunhod sa lebel sa C-reactive protein, interleukin 6 ug lipoprotein nga may kalabutan nga phospholipase A2, tulo nga mga marker sa panghubag,
Ang pagkunhod sa fenofibrate makapakunhod sa kalihokan sa matrix metal nga protease ug makapalambo sa kalig-on sa platelet,
fenofibrate, apan tingali dili ubang mga derivatives sa phibric acid, nakapadasig sa synthesis sa vascular endothelial N0 synthetase,
Ang fibrinic acid derivatives naglimite sa pagdugang sa type 1 plasminogen activator inhibitor nga gipukaw sa insulin, nga nagpalambo sa kalihokan sa fibrinolytic sa T2DM, nga gihulagway sa hyperinsulinemia.

Ang Fenofibrate labi ka epektibo kay sa gemfibrozil, nga maminusan ang lebel sa LDL-C sa mga pasyente nga adunay una nga taas nga lebel sa LDL ug gipaubos ang lebel sa kolesterol nga wala giapil sa HDL-C sa mga pasyente nga adunay hypertriglyceridemia. Ang Fenofibrate mahimong mapuslanon sa pagpaubos sa lebel sa LDL sa mga pasyente nga adunay ubos nga TG kung ang mga statins, nikotinic acid, ug SCFA nakit-an nga dili epektibo. Ang Fenofibrate nagpakunhod sa lebel sa uric acid, nga nagdugang sa pagpagawas sa ura-mabuti.
Pakigsulti sa uban nga mga tambal. Sa kinatibuk-an, ang mga fibrates kinahanglan gamiton nga mag-amping sa mga statins, tungod kay kini nagdugang sa peligro sa myopathy ug rhabdo-myolysis. Tungod kay ang mga fibrates lig-ong nahigot sa albumin, ilang gipalambo ang epekto sa warfarin.
Therapeutic pagkaepektibo, mga kakulangan ug mga epekto. Ang klinikal nga kaepektibo sa fibrates gitun-an sa usa ka halapad nga pagtuon sa klinikal. Pinasukad sa datos nga nakuha sa kanila, ang mga musunod nga konklusyon mahimo’g makuha:

Ang pag-analisa sa retrospective sa datos sa NNT (Helsinky Heart Trial, gemfibrozil) nagpakita nga ang pinakadako nga bentaha alang sa gemfibrozil naa sa usa ka piho nga grupo nga adunay peligro nga adunay taas nga risgo: nga adunay parehas nga taas nga koepisyent sa kolesterol-LDL / kolesterol-HDL (> 5) ug lebel sa TG> 200 mg%. Sa kini nga grupo nga hinungdan sa usa ka 71% nga pagkunhod sa peligro sa PRS,
sa pagtuon sa VA-HIT (Veteran Affears HDL Intertin Trial), sa samang oras, ang taas nga pagkaepektibo sa gemfibrozil gipakita alang sa lainlaing mga degree sa metabolismo sa karbohidrat - gikan sa ningdaot nga pagtugot sa dayag nga diabetes.
sa pagtuon sa DIAS (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) fenofibrate sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes hinungdan sa usa ka hinay nga pag-uswag sa atherosclerosis, diin gipakita angiographically,

Pinasukad sa datos nga nakuha, ang posibilidad sa pagtratar sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes nga adunay fibrates giisip nga napamatud-an. Karon, ang mga statins sa diabetes mao ang una nga kapilian. Ang mga fibrates kinahanglan nga gireseta sa mga pasyente nga dili motugot sa mga statins, o ingon bahin sa kombinasyon nga kombinasyon sa mga pasyente nga adunay grabe nga sagol nga hyperlipidemia nga adunay taas nga LDL-C. Dugang pa, sa panagsama, ang bentaha sa mga fibrates gihatag sa fenofibrate.
Ang mga fibrates (labi na ang fenofibrate) mahimo usab magamit sa pagpaubos sa lebel sa LDL sa mga pasyente nga adunay ubos nga lebel sa TG, apan alang sa kini nga katuyoan, ang kagustuhan gihatag sa mga tambal sa ubang mga klase - mga statins, nikotinic acid ug SCFA.
Aron makab-ot ang maximum nga epekto, ang pagtambal sa fibrates hangtod sa 3-6 nga bulan gikinahanglan.
Tungod kay ang mga fibrates nagdugang nga peligro sa pag-uswag sa cholelithiasis, dili sila dapat i-preseta sa mga pasyente nga adunay diabetes nga adunay kapansanan nga motility sa biliary tract tungod sa diabetes autonomic neuropathy.
Ang mga Fibrates gitangtang sa kadaghanan sa mga kidney, ug busa ang espesyal nga pagtagad kinahanglan ibayad sa lebel sa pag-uswag sa mga pasyente nga adunay diabetes nephropathy, ingon man sa mga tigulang nga pasyente. Ang mga fibrates wala gireseta alang sa mga mabdos nga babaye ug sa panahon sa lactation.
Ang mga gastrointestinal upsets mao ang labing sagad nga epekto sa pagtambal sa fibrate ug lakip ang dyspepsia, kasukaon, pagsuka, constipation o diarrhea, sakit sa tiyan ug pagtaas sa pormasyon sa gas. Sa 2-3% sa mga pasyente, nagpakita ang mga pantal sa panit. Ang mga sangputanan sa sulud gikan sa sistema sa nerbiyos, sama sa pagkalipong, pagkalubog, panan-aw sa panan-aw, peripheral neuropathy, depresyon, sakit sa libido, ug erectile dysfunction, nag-uban kauban ang pagtambal sa gemfibrozil.

NICOTIC ACID (Niacin)

Ang Niacin (niacin, nicotinamide) usa ka bitamina (B3, PP) ug gigamit sa pagtratar sa hyperlipidemia sa miaging 50 ka tuig. Sa dagko nga mga dosis, nga labi nga milabaw sa normal nga kinahanglanon sa adlaw-adlaw, ang niacin nagpakunhod sa lebel sa plasma sa VLDL ug LDL, sa usa ka bahin, ug nagdugang sa lebel sa HDL, sa lain. Kini ra ang tambal nga gi-polypidemic nga nagpaubos sa lebel sa lipoprotein (a). Bisan pa, ang usa ka halapad nga bahin sa mga epekto nga nagpalisud sa paggamit.
Girekomenda ang Niacin ingon ang una nga linya sa pagtambal alang sa hypertriglyceridemia ug / o LDL-C nga adunay ubos nga lebel sa HDL-C. Sa kini nga kaso, ang niacin mahimong mahiusa sa mga statins, SCFA o ezetimibe.
Mekanismo sa paglihok. Ang Niacin nakaapekto sa metabolismo sa apo-lipoprotein B (apo B nga adunay lipoproteins), ingon man HDL. Pinaagi sa pagpa-aktibo sa GPR109A receptor sa adipocyte, ang niacin hinungdan sa usa ka pagkunhod sa cAMP, nga pag-usab nagdala sa usa ka pagkunhod sa lebel sa sensitibo nga hormon lipase sa adipose tissue. Ingon usa ka sangputanan, ang hydrolysis sa TG ug ang pagpalihok sa mga fatty acid gikan sa tisyu sa adipose. Gipaundang niini ang paggamit sa libre nga fatty acid (FFA) sa atay, nga usa ka hinungdan nga substrate alang sa pagporma sa TG sa LDL. Dugang pa, ang niacin nagpaubos sa lebel sa TG pinaagi sa pagpugong sa kalihokan sa digricerol acyl transferase 2, usa ka hinungdan nga enzyme sa triglyceride synthesis.
Hinumdumi nga ang beta-hydroxybutyrate usa ka natural nga substrate alang sa GPR109A, ug busa ang pagpaaktibo sa GPR109A nagdugang nga pagbatok sa lawas sa pag-uswag sa ketoacidosis.
Ang epekto sa apo B-nga adunay lipoproteins gihusay pinaagi sa paglihok sa nikotinic acid sa kalangkuban sa VLDL synthesis. Ang Niacin nagpakunhod sa paghimo sa atay sa VLDL, nga kadaghanan adunay kalabutan sa usa ka pagkunhod sa pag-agos sa FFA gikan sa adipose tissue sa atay. Gawas pa, gipugngan sa niacin ang synthesis ni TG ug gipalambo ang intracellular nga pagkadaut sa apo B sa mga hepatocytes. Sa mga pagtuon sa klinika, ang usa ka pagkunhod sa lebel sa VLDL naobserbahan lamang kung ang pagkapuasa nga TG mikunhod. Tungod kay ang LDL usa ka metabolite sa VLDL, busa, usa ka pagkunhod sa paghimo sa VLDL inubanan sa usa ka pagkunhod sa lebel sa LDL sa dugo.
Dugang pa, pinaagi sa mekanismo nga gipataliwad-an sa prostaglandin, ang nikotinic acid nagpalambo sa synthesis sa ibabaw nga macrophage receptor CD36, nga nalakip sa oksihenasyon sa LDL.
Ang Niacin nagdugang sa lebel sa HDL-C sa labi ka labi pa sa uban nga mga tambal nga nagpausab sa lipid, ug kini tungod sa usa ka pagkunhod sa clearance sa HDL, nga, sa baylo, mahimong usa ka sangputanan sa pagkunhod sa TG sa dugo.
Nadasig ni Niacin ang synthesis sa ABC-A1, usa ka yawi nga intracellular transporter sa sayo nga hugna sa mabalik nga transportasyon sa kolesterol.
Mao nga niacin:

gipugngan ang pagpagawas sa FFA gikan sa adipose tissue,
nagdugang sa kalihokan sa lipoprotein lipase,
pagkunhod sa triglyceride synthesis,
pagpakunhod sa transportasyon sa mga triglycerides sa VLDL,
makapugong sa lipolysis.

Ang mga Pharmacokinetics Ang Niacin paspas ug hingpit nga masuhop sa tiyan ug gamay nga tinai. Ang peak konsentrasyon sa dugo naobserbahan 45 minuto human sa administrasyon, ug milungtad - 4-5 ka oras pagkahuman sa administrasyon. Ang pagmobu sa kaunuran nahitabo 20 minutos human sa pagkuha sa dili molungtad nga niacin ug molungtad mga usa ka oras. Mga 12% sa niacin nga gipagawas nga wala nagbag-o sa ihi, apan kung ang dosis molapas sa 1000 mg / adlaw, ang mga proseso sa metaboliko sa niacin sa lawas saturated ug kini gipagawas sa ihi sa mas dako nga kantidad. Ang Niacin nag-una sa atay, spleen ug adipose tissue.
Pakigsulti sa droga Ang Rhabdo-myolysis panagsa ra nga naugmad sa dihang niacin gikuha ang mga statins. Tungod kay ang niacin nakig-uban sa SCFA, ang agwat tali sa niacin ug SCFA kinahanglan nga 1 oras sa wala pa ug 4-6 ka oras pagkahuman makuha ang SCFA. Sanglit ang dilaw niacin nagbutang sa mga ugat sa dugo, mahimo’g mabag-o ang hypotensive nga epekto sa mga tambal nga nagpalapad sa mga ugat sa dugo - nitrates ug mga blocker sa channel sa calcium.

Mga tambal, dosis ug regimen sa pagtambal
NICOTINAMIDE (NICOTINAMIDE) - ang inisyal nga dosis 100 mg 2 beses sa usa ka adlaw, nga adunay usa ka semana nga pagtaas sa 100 mg, hangtod ang dosis miabot 500 mg 2 beses sa usa ka adlaw. Sunod, ang dosis titrated sa 500 mg aron makab-ot ang mga kantidad sa target nga pagtambal. Ang dosis mahimong moabot 4 g / adlaw, apan kasagaran 1500 mg / adlaw igo na. aron mahanaw ang hypertriglyceridemia. Kung adunay usa ka gipahayag nga pagkulang sa panit, unya 1 ka oras sa wala pa pagkuha niacin, ang aspirin gireseta sa usa ka minimum nga dosis.
Ang dugay nga paglihok niacin gilakip sa mga papan nga 500, 750 ug 1000 mg. Ang pasiuna nga dosis mao ang 500 mg, nga mobangon sa 500 mg matag 4 ka semana. Ang dosis sa pagpadayon sa 1-2 g kada adlaw. Ang maximum mao ang 2 g / adlaw.

Epektibo sa klinika. Sa usa ka dosis nga 3-4 g kada adlaw, ang nikotinic acid makaapekto sa lebel sa mga lipoproteins sama sa mosunod:

pagpakunhod sa lebel sa LDL-C sa 20-30%,
pagpakunhod sa lebel sa TG sa 20-50%,
nagdugang sa lebel sa HDL-C pinaagi sa 25-50%,
pagmobu, pagminus sa lipoprotein (a) pinaagi sa 30%.

Mahitungod sa kaepektibo sa klinika, nga gitino sa gitawag nga mga pagtapos nga gisagop alang sa pagtimbang-timbang sa atherosclerosis, ang nikotinic acid mikunhod:

total nga pagka-mortal
cardiovascular mortalidad,
ang kanunay nga dili-sakit nga myocardial infarction.

Ang mga epekto, contraindications. Moabot sa 30% sa mga pasyente ang dili makalahutay sa niacin tungod sa mga epekto niini: kapula, pagkalaya, ichthyosis ug sakit sa panit, itom nga acanthosis, gastritis, peptic ulcer, hepatitis, sakit sa tiyan, pagtaas sa uric acid, gout, resistensya sa insulin. hyperglycemia, hypotension ug pagkawala sa panimuot (dili kanunay), atrial arrhythmia (kanunay), ug makahilo nga amblyopia (panagsa).
Ang kapula sa panit mahimo nga pagkunhod pinaagi sa pagkuha sa gagmay nga mga dosis sa aspirin o bisan unsang uban pa nga prostaglandin inhibitor (ibuprofen 200 mg), nga gireseta sa 30 minuto sa wala pa niacin. Ang mga epekto nga mahimong maminusan kung ang pagtambal magsugod sa gagmay nga mga dosis, ang tambal gikuha sa pagkaon, apan dili sa mga mainit nga ilimnon. Gawas pa, girekomenda nga magsugod sa pagtambal sa usa ka tambal nga wala molungtad ug moliso sa usa ka dugay nga kung ang pagkawala sa pula dili mawala ug dili matangtang pinaagi sa pagkuha sa usa ka inhibitor nga prostaglandin. Batok sa background sa pagtambal nga adunay dugay nga nikotinic acid, ang pagsugod sa pula nga pagdako mahimong wala damha, mas kanunay adunay sakit sa tiyan o hepatitis.
Ang mga pasyente nga adunay sakit nga sayo nga metabolismo sa karbohidrat (pagpuasa hyperglycemia, NTG) mahimo’g makaugmad sa sobra nga diabetes mellitus sa panahon sa pagtambal sa niacin, ug ang mga pasyente nga adunay sobra nga diabetes mahimo’g manginahanglan usa ka daghang dosis sa mga tambal nga nagpaubos sa asukal, bisan kung ang HbAlc wala molambo nga labi ka dako. Dugang pa, ang pagdugang sa glycemia dili makaapekto sa pagkunhod sa kadaghan sa mga panghitabo sa cardiovascular sa ilawom sa impluwensya sa niacin.
Ang Niacin kontorno sa mga pasyente nga adunay mahinungdanon o dili maipadayag nga paglapas sa function sa atay, aktibo nga ulser sa peptic, sa panahon sa pagmabdos ug pagpa-lactation, hangtod sa 16 ka tuig ang edad ug adunay ningdaot nga pantog nga gimbuhaton.

OMEGA-3 FATTY ACIDS
Ang mga tambal sa kini nga klase naglangkob sa taas nga kadena nga omega-3 fatty acid (EFAs) - eicosopentaenoic acid (EPA) ug docosahexaenoic acid (DHA) - ug gigamit aron makunhuran ang hypertriglyceridemia. Bisan pa, ang ilang positibo nga epekto dili limitado sa epekto sa lebel sa triglycerides, ug natukod nga sila adunay usa ka anti-atherogenic nga epekto ug gipakunhod ang peligro sa pagpalambo sa sakit sa coronary sa kasingkasing ug wala damha nga pagkamatay sa arrhythmogenic. Ingon usa ka sangputanan, girekomenda sa American Association of Cardiology nga ang mga tawo nga adunay sakit sa cardiovascular mokuha 1 g kada adlaw sa EPA ug DHA. Napamatud-an usab nga kini nga mga asido nga nagpugong sa mga kalainan sa kaunuran nga may kalabutan sa kaunuran, kalibanga, ug adunay positibo usab nga epekto sa pipila nga mga kondisyon nga naglagot.
Sa diabetes mellitus, girekomenda sila alang sa pagtambal sa resistensyado nga hypertriglyceridemia ug kaylap nga gigamit ingon usa ka dugang nga pagtambal alang sa mga statins, tungod kay kini nagpaubos sa triglycerides ug pagbatok sa insulin sa T2DM.
Ang mekanismo sa aksyon ug klinikal nga pagkaepektibo. Gituohan nga ang mga WFAs makaapekto sa synthesis sa VLDL ug triglycerides sa atay. Dugang pa, nakaapekto sa triglycerides hangtod sa labing kadaghan, ug batok sa background sa usa ka dosis nga 3-6 g matag adlaw, ang lebel ni TG mikunhod sa 25-50%. Sama sa gemfibrozil, ang WFA mahimong makapataas sa LDL ug kinatibuk-ang kolesterol sa 10%, labi na sa mga tawo nga adunay sagol nga dyslipidemia. Ang HDL OZHK wala maapektuhan. Gihulagway ang positibo nga epekto sa WFA sa systolic pressure sa mga gitambalan nga mga tawo nga adunay arterial hypertension.
Sa T2DM, adunay usa ka kasarangan nga pagtaas sa LDL ug kinatibuk-ang kolesterol. Sa T2DM, ang OZHK sagad gigamit ingon nga usa ka sumpay sa therapy sa statin sa kaso sa resistensya nga hypertriglyceridemia ug aron makunhuran ang resistensya sa insulin.
Ang mga Pharmacokinetics Ang OZHK dali nga nasuhop pagkahuman sa administrasyon ug kaylap nga gipanghatag sa lawas. Ang matambok nga mga asido giwagtang sa panahon sa metaboliko nga oksihenasyon sa CO2 ug tubig.
Pakigsulti sa uban nga mga tambal. Tungod kay gisalikway sa WFAs ang pagkalot sa platelet, kinahanglan nga himuon ang espesyal nga pag-atiman sa pag-prescribe sa anticoagulants, thrombolytics, ug mga inhibitor sa platelet. Wala mahibal-an ang klinikal nga kahulugan sa kini nga potensyal nga pakig-uban.
Pagpangandam, dosis ug regimen sa pagtambal. Ang naandan nga dosis sa WFA nga anaa sa mga kapsula mao ang 4 g matag adlaw, nga gikuha usa ka beses o 2 nga beses sa usa ka adlaw. Ang tambal mahimong kanselahon kung ang gitinguha nga terapyutik nga epekto wala makab-ot sa sulod sa duha ka bulan.
Mga epekto ug contraindications. Kasagaran, ang halitosis, usa ka pagbag-o sa lami, sakit sa tiyan, sakit sa likod, mga sintomas nga sama sa katugnaw, usa ka dugang nga tendensya sa mga impeksyon, ug pagdugang sa pag-atake sa angina mahitabo sa panahon sa pagtambal sa WFA. Adunay pagtaas sa lebel sa mga pagsulay sa atay - ALT ug ACT, nga kinahanglan nga bantayan sa pagtambal sa OZHK.
Ang mga OZHK nga tambal dili kinahanglan nga gireseta sa mga babaye nga nagmabdos ug nagpasuso, ingon usab sa mga ubos sa edad nga 18 ka tuig. Wala mahibal-an kung nakaapekto sa WFA ang atay ug kidney function.

Mga taktika sa pagpaubos sa lipid nga tambal alang sa diabetes

Aron ipaubos ang LDL-C:

labing maayo statins
ang uban nga mga tambal naglakip sa SCFA, ezetimibe, fenofibrate, o niacin.

Aron madugangan ang HDL-C:

nikotinic acid o fibrates. Sa pagpaubos sa triglycerides:
fibrates (fenofibrate, gemfibrozil), niacin, taas nga dosis sa statins (alang sa mga pasyente nga nakataas ang LDL-C).

Sa hiniusa nga hyperlipidemia:

una nga kapilian: taas nga dosis sa statins,
ikaduha nga kapilian: statins nga managsama sa fibrates,
ikatulo nga kapilian: mga statins nga managsama sa niacin.

Adunay 5 nga mga hinungdan ngano nga gisugyot nga magreseta sa kombinasyon sa lipid nga pagpaubos:

pakusgon ang pagkunhod sa LDL-C,
kadaghan ang pagkunhod sa kolesterol-VLDL,
pagminus sa mga epekto sa mga tambal pinaagi sa paggamit sa usa ka us aka ubos nga dosis sa matag managsama alang sa pagtambal,
ang abilidad nga magamit ang SCFA sa mga pasyente nga adunay hypertriglyceridemia ug gipataas ang LDL-C,
aron mahanaw ang dugang nga lebel sa LDL-C nga naugmad ingon usa ka sangputanan sa pagtambal sa hypertriglyceridemia nga adunay fibrates

Ang mga katuyoan sa pagkontrol sa intensive - pagtambal sa dyslipidemia sa type 2 diabetes

Ang lebel sa pagpaubos LDL - Ang nag-unang katuyoan, ug kanunay ang ilang lebel nagpabilin nga gibayaw bisan sa intensive control sa glucose. Girekomenda sa ADA ang pagsugod sa therapy sa pagdiyeta ug pharmacological sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes nga adunay tukma nga mga threshold sa LDL.

Mga rekomendasyon NCEP (AT III) usab ang duol. Sa parehas nga kaso, ang target nga lebel sa LDL Ang mga tambal nga nakaapekto sa metabolismo sa lipoprotein

Gipahigayon panukiduki nga adunay bag-ong mga statins, nga adunay taas nga epektong epekto sa lipid ug lipoproteins, ug busa ang usa ka halapad nga kapilian gipaabut sa umaabot nga mga tuig.

Ang mga statins mahimong mapuslanon usab epekto ug sa lebel sa TG ug HDL plasma. Bahin niini, ang ilang paggamit sa metabolic syndrome ug type 2 diabetes gipakamatarung, kung ang lebel sa TG kanunay nga nadugangan ug ang lebel sa HDL gipaubos. Ang kombiksyon nga ebidensya nga nagpataas sa TG ug mikunhod nga HDL mao ang mga hinungdan sa risgo sa cardiovascular nga pagdikta sa panginahanglan aron makab-ot ang mga lebel sa target niini nga mga indikasyon.

Dugang pa, ang isyu sa aplikasyon pakalipay Aron makunhuran ang risgo sa cardiovascular sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes nga adunay dyslipidemia, sa palibot diin ang mga panaghisgot nga gihimo kaniadto, usa ka positibo nga solusyon ang nadawat sumala sa mga pagtuon sa klinika sa multicenter. Sama sa LDL, ang kusog nga pagkontrol sa glycemic mahimong makapauswag sa TG ug / o HDL, apan panagsa ra nila maabut ang mga lebel sa target, bisan sa usa ka hinungdanon nga pagbag-o sa estilo sa kinabuhi ug kombinasyon nga hypoglycemic therapy.

Bahin sa target Ang mga hiyas ni TG Adunay pipila ka mga kalainan tali sa ADA ug NCEP (ATP III). Ang NCEP (ATP III) nagklasipikar sa mga lebel sa TG sama sa mosunod:
Kasagaran 500mg%

ADA Mouyon ako sa una nga duha ka mga kategorya ug ang lebel sa TG Mga pagpangandam sa pharmacological alang sa pag-adjust sa lebel sa lipid / lipoprotein

NCEP (APR III) nagpakita nga ang mga produkto sa VLDLP - "mga tipik nga tipik" - "mga salin" - mga atherogenic. Sa klinikal nga praktis, ang VLDL gisusi sa lebel sa labi nga lipoproteins. Sa mga indibidwal nga adunay taas nga TG (> 200 mg%), ang kalainan tali sa kinatibuk-ang kolesterol ug HDL (non-HDL) usa ka ikaduha nga katuyoan sa therapy. Kini nga timailhan alang sa type 2 diabetes kinahanglan dili mubu sa 130 mg%.

Mga taktika sa Intensive Lipid / Lipoprotein Control sa Type 2 Diabetes

1. Mga sample sa dugo aron mahibal-an ang lebel sa kolesterol, TG, HDL, LDL gikuha sa usa ka walay sulod nga tiyan, pagkahuman sa 8-oras nga pagpuasa.
2. Ang labing taas nga posible nga kontrol sa glycemic batok sa background sa pagdiyeta, pagbug-at sa timbang ug tambal gikinahanglan aron makab-ot ang usa ka lig-on nga lebel sa HbAlc nga 45 mg% alang sa mga lalaki ug> 55 mg% alang sa mga babaye.

4. Kung wala makab-ot ang mga target nga bili sa kolesterol ug LDL, kinahanglan nga magreseta sa statin therapy ug madugangan ang ilang dosis sa usa ka quarterly nga basehan aron makab-ot ang katuyoan sa pagtambal.
5. Kung wala maabot ni TG ang target level batok sa background sa LDL Ang mga kantidad sa labi nga lipid spectrum alang sa pagsugod sa therapy sa pagdiyeta ug pharmacological sa mga pasyente sa hamtong nga adunay diabetes

Panguna nga mga punto: data gikan sa randomized nga pagsulay sa intensive control sa dyslipidemia sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes

- Ang pagkontrol sa glycemic nagpalambo sa profile sa lipid sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes nga adunay dyslipidemia, apan panagsa ra ibalik ang ilang lebel sa normal.
- Tulo nga mga pagtuon bahin sa panguna nga paglikay nagpakita nga usa ka 25-30% nga pagkunhod sa lebel sa LDL nga adunay statin therapy sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes nakunhuran ang peligro sa mga panghitabo sa coronary nga 34-37%.
- Duha ka pagtuon bahin sa paglikay sa sekondaryo nagpakita usab usa ka hinungdan nga pagkunhod sa peligro sa mga panghitabo sa coronary-vascular sa panahon sa statin therapy sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes nga adunay coronary artery disease.

- Tulo nga mga prospect nga pagtuon, panguna sa ikaduha nga prophylaxis, nagpakita nga ang usa ka pagkunhod sa lebel sa TG nga 27-31% ug pagdugang sa lebel sa HDL sa 5-6% sa panahon sa terapiya nga adunay fibrates nakunhuran ang peligro sa mga panghitabo sa coronary o ang pag-uswag sa coronary arteriomatosis sumala sa angiography sa mga pasyente nga adunay type 2 diabetes tipo.
- Aron makontrol ang lipid spectrum, gigamit ang klase nga 4 nga mga tambal: mga statins, mga sunod-sunod nga mga acid sa bile, nikotinic acid, nag-fibrates.
- Ang mga taktika sa intensive control sa lipids / lipoproteins sa type 2 diabetes gihubit.
- Ang nadugangan nga pasalig usa ka kritikal nga yawi sa malampuson nga pagpatuman sa programa.

Kasayuran alang sa mga espesyalista

Pharmacare -
Mga Publikasyon -
Endocrinology -
Ang kasinatian sa pagtul-id sa dyslipidemia sa type 2 diabetes

Ang kasayuran gitumong alang sa mga propesyonal sa pag-atiman sa panglawas ug dili magamit sa ubang mga tawo, lakip ang pagpuli sa usa ka konsultasyon sa usa ka doktor ug paghukum sa paggamit sa kini nga mga tambal!